تسجيل المرضى

بيانات المريض
الاسم*	كما هو بجواز السفر
رقم جواز السفر*	يكتب بالحروف اللاتينية
مدينة الإقامة الحالية*
التاريخ المتوقع للسفر*
السن*
رقم التليفون*
رقم الواتس اب

هل يحتاج إلى مرافق ؟	نعم لا
لماذا ؟	سيتم تقييم الحالة بواسطة طبيب القنصلية
اسم المرافق

بيانات الحالة المرضية
المرض*
تاريخ بداية المرض
تفاصيل الحالية المرضية*

بيانات الأقارب فى مصر
أسماء الأقارب فى مصر
صلة القرابة
عنوان الأقارب فى مصر
رقم تليفون الأقارب فى مصر